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[TOPO] :VERTIGE.

 
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s.k
Inesmiste Légendaire
Inesmiste Légendaire

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MessagePosté le: Mar 23 Mar - 21:23 (2010)    Sujet du message: [TOPO] :VERTIGE. Répondre en citant

Interrogatoire Examen labyrinthique Maladie de Ménière Vertige paroxystique bénin
 
Définition
§  IllusionQ de déplacet ou de mvtQ ds l’un des 3 plans de l’espace => impression de rotation ou de pseudo-ébriété
§  s'accompagne souvent de signes neurovégétatifs, patient reste conscient tout le temps de la crise
§  traduit une atteinte du système vestibulaire périphérique (labyrinthe post, voies et centres nerveux vestibulaires, ctingent vestibulaire du VIII) et/ou central (nx vestibulaires bulbaires, connex°s centrales vers le cervelet notamment)
§  Le vertige est à différencier de l’instabilité où c’est le sujet qui a l’impression de bouger.
 
Démarche diagnostique
·   Interrogatoire
Ø Caractères du vertige
      Type
v  Le + svt rotatoire : vertige vrai (sens horaire ou anti-horaire)
v  Parfois tendance à la chute (sens) ou simple instabilité difficile à définir
      Profil évolutif
v  Date de début des troubles, mode d’installation (brutal ou progressif), durée, intensité (invalidité)
Evolution spontanée : bref et répétitif, long et unique, intermittent, progressivement décroissant ou stationnaire, Période intercritique, Fréquence
      Circonstances d’apparition
Traumatisme crânien ou cervical, récent ou ancien : atteinte irritative ou destructive du labyrinthe
v  Episode infectieux grippal ou herpétique
v  Prise médicamenteuse vestibulotoxique, souvent ancienne et oubliée : aminosides, diurétiques, quinine, aspirine,...
v  Intervention chirurgicale otologique ou neurologique
Alitement prolongé : vertige positionnel paroxystique bénin
      Facteurs déclenchant
v  Changements de position ou mouvements de la tête
v  Orthostatisme
v  Veille des menstruations
v  En présence de grands espaces ou espaces clos, foule, hauteur,...
v  Effort de mouchage ou d’éternuements
 
Ø Signes d’accompagnement : Valeur pour orienter vers une étiologie périphérique ou centrale
      Signes otologiques
v  Otorrhée (otite chronique compliquée)
v  S. cochléairesQ+ (en faveur oreille int.) : acouphènesQ, sensat° de plénitude de l’oreille/oreille bouchée, hypoacousieQ
      Signes neurologiques
v  Céphalées fréquentes : topographie, caractère pulsatile, permanent, apparition par rapport au vertige
v  Syndrome cérébelleux, Atteinte des paires crâniennes, diplopieQ
v  Troubles de l’équilibreQ
v  Troubles de la conscienceQ
      Signes végétatifs : Nausées, vomissementsQ, pâleur et sueurs (en faveur de l’origine périphériqueQ du vertige)
 
·   Examen clinique
§  Permet le diagnostic étiologique et de décider du bilan paraclinique à demander
Ø Examen vestibulaire
      Instabilité vestibulaire = ataxie vestibulaire
v  Manœuvres mettant en évidence une déviation latéralisée du côté du vestibule déficient :
v  (Pseudo)-Romberg vestibulaire latéraliséQ
v  Déviation à la marche (marche en ciseaux), piétinement sur place, Fukuda (marche en étoile)
v  Déviation des index après fermeture des yeux
 


      NystagmusQ vestibulaire spontanéQ (Physiologique dans le regard excentré)
v  Déplacement rythmique des globes oculaires constitué d’une secousse lente d’origine vestibulaire (dirigée du coté du vestibule hyporéflexique) et d’une secousse rapide (= saccade de rappel, définissant par convention le sens du nystagmus) qui ramène l’œil à sa posit° de départ
v  En faveur d’une origine périphQ si : horizonto-rotatoireQ++++, bat tjs du même coté quelque soit position de l’œil, parallélisme intensité du nystagmus et des vertiges, inhibition du nystagmus par la fixation, augmentationQ en l’absence de fixationQ (sous lunettes de Frenzel)
v  En faveur d’une origine centrale si : multidirectionnel / vertical pur (pédoncule) / rotatoire pur (bulbe) / horizontal pur (protubérance), dissociation avec les vertiges, augmentation du nystagmus par la fixation
 
      Nystagmus provoqué (de positionnement) : Manœuvre de Dix et Hallpike
v  bascule d’un patient assis, yeux ouverts, tête tournée à Dte ou à Gauche jusqu’à atteindre une position tête pendante au bord de la table d’examen => recheche d’un nystagmus immédiat ou après tps de latence
 
Ø  Otoscopie (otorrhée purulente ?)
 
Ø Examen neurologique
§  Paires crâniennes : motricité oculaire, sensibilité cornée, motricité et sensibilité de la face, nerfs mixtes,...
§  Fonctions cérébelleusesQ, pyramidales, sensitives
 
Ø Examen cochléaire instrumental (=> à visée topographique)
§  Audiométrie tonale / vocale : surdité de transmission (oreille moy), surdité de perception unilat prédominant sur les graves (hydrops endolabyrinthique) ou avec amputation des fréq aiguës (neurinome du VIII)
§  Tympanométrie avec étude du réflexe stapédien
§  Potentiels évoqués auditifs (PEA) : indispensable si surdité de perception unilat -> atteinte endo ou rétrocochléaire
§  IRM + gado si surdité de perception rétrocochléaire
 
Ø Examen vestibulaire instrumental (-> à visée topographique)
      Enregistrement électro-nystagmographique ou vidéo-nystagmographique
v  Nystagmus spontanés périph (augmenté à l’obscurité et ds regard du coté sain) ou central (changement de l’orientation du nystagmus en fction de la direction du regard, augmenté par la lumière et la fixation oculaire)
v  Nystagmus positionnels périph (transitoire avec violents vertiges) ou central (prolongés et sans vertige assoc)
      Etude de la réflectivité vestibulaire
Epreuves rotatoires : épreuve pendulaire amortie et épreuve à départ et arrêt brusque. Elles se font dans l’obscurité et le silence. La seule donnée significative est l’asymétrie du nystagmus, permettant de décrire un syndrome de prépondérance directionnelle ou une hypervalence du nystagmus battant dans ce sens.
Epreuves caloriques : Enregistrement du nystagmus après excitation des canaux semi-circulaires du vestibule par une stimulation calorique : irrigation pdt 30 à 40 secondes à 30°c (eau froide) puis 44°C (eau chaude) et cela alternativement à dte et à gche. On analyse le nystagmus provoqué, son intensité et son type.
Chez un sujet normal, l'irrigation froide d'une oreille provoque les mêmes manifestations que celles observées dans un syndrome déficitaire du même côté ("le froid paralyse") : nystagmus vers l'oreille non irriguée, B.T. et R du côté irrigué.
On enregistre yeux ouverts et yeux fermés pour calculer l’indice de fixation oculaire (IFO), la différence entre les 2 vestibules (hypovalence) et la prépondérance directionnelle (droite ou gauche).                                                   
 

Si l'on compte le nombre de secousses nystagmiques, pour chaque oreille (droite et gauche) et chaque irrigat°               (chaude : rouge et froide : bleue) et que l'on reporte ces valeur sur un diagramme on obtient la représentation suivante.
La réactivité est normale à droite et à gauche, le "papillon" est symétrique

Une réponse faible ou inexistante traduit une hyporéflectivité ou une aréflexie de l'oreille irriguée, ici du coté gauche
Hyporeflectivité (>0)
Aréflectivité (=0)
 
 
   
Ø Etude de l’oculomotricité
§  Saccades et poursuite oculaire lors d’un électronystagmogramme.
 
Diagnostic différentiel
·   Lipothymies d’origine cardiaque
§  Posturales
§  Ou Secondaires à une hypotension orthostatique soit médic soit idiopathique ou d’effort (RA, HTAP,...)
 
·   Troubles de l’équilibre d’origine neurologique
§  Atteinte de la sensibilité profonde (ataxie)
§  Atteintes extrapyramidales (Parkinson)
§  Atteinte cérébelleuse
§  Troubles oculaires
 
·   Vertiges psychogènes
§  Vertiges phobiques (mal des hauteurs, agoraphobie)
§  Vertiges post-traumatiques
§  Hystérie
 
 Diagnostic étiologique
 
Qques difficultés de rédact° pr cette partie, car 2 approches différentes du dc étio : l’ancienne avec vertiges périph et vertiges centraux « classiques », et + récente, l’approche en fonction de l’évolution ds le tps (crise / récurrent / positionnel / chronique…). J’ai repris comme ds la RDP 2000 avec la nouvelle classification, mé g fabriqué un ptt tableau à la fin pour raccrocher les wagons avec vertige périph et central…
 
·   Crise unique de plusieurs jours
§  Vertige continu sans périodes de rémission -> patient reste strictement immobile pr éviter d’aggraver le vertige
Ø Causes traumatiquesQ
§  Fracture transversale du rocher le + svt
§  Trait à travers l’oreille interne
§  Vertige associé à surdité totale (cophose) + PF
 
Ø Labyrinthite infectieuse
      Sur poussée de réchauffement d’otite chronique (cholestéatomateuse le + svt)
§  Propagation inflammation au labyrinthe postérieur par la fenêtre ronde ou ovale ou par l’intermédiaire d’une fistule -> labyrinthite séreuse -> surinfection secondaire
§  Début brutal, gd vertige rotatoire, otalgies, accentuation de l’otorrhée purulente
§  Nystagmus bat initialet vers l’oreille atteinte (nystagmus de type irritatif) puis vers l’oreille saine au stade destructif
§  Le + svt : sur fistule labyrinthique :
v  Anamnèse : ds les mois préc, épisodes de vertiges positionnels brefs de qq min ou d’accès d’instabilité prolongée
v  Clinique : signe de la fistule (difficile en urgence car dl provoquée ++), Surdité de perception ++ j-> cophose
      Sur ostéite diffuse de l’os temporal
v  Infection périlabyrinthique gagnant la pointe du rocher -> Pétrosite
Sd de Gradenigo : otorrhée, dl rétro-orbitaire, paralysie du VI homolat, vertiges, surdité
      Otite externe maligne (sujets diabétiques)
v  Infection à P. aeruginosa qui diffuse du conduit vers les structures osseuses -> surdité, vertiges
v  Pronostic fonctionnel mauvais
 
Ø Névrite du nerf vestibulaireQ (« neuronite vestibulaire »)
      Agents infectieux
v  Zona auriculaire / Sd de Sicard (PF + surdité de perception brutale + éruption ds la zone de Ramsay Hunt)
v  Autres virus : virus ourlien, adénovirus, cytomégalovirus, herpès simplex
v  Maladie de Lyme
      Diagnostic
v  Sd vestibulaire harmonieux typique d’apparition brutale
v  Epreuves caloriques : aréflexie calorique du côté opposé au nystagmus spontané
v  Signes négatifs : pas de symptômes auditifs, pas de signes cérebelleux
      Evolution
v  Régression des symptômes soit par la récup de la fonction vestibulaire soit par compensation centrale
v  Evolution est raccourcie par la rééduc vestibulaire et retardée par les thérapeutiques sédatives
 
Ø Thrombose ds le territoire vertébro-basillaire
      Artère cérebelleuse postérieure et inférieure (PICA) -> infarctus cérebelleux
v  Vertiges très fréquents, ataxie cérebelleuse avec sd cérebelleux statique et cinétique
v  Epreuves caloriques : réponses normales ou exagérées
v  Vidéonystagmographie : anomalies de la poursuite oculaire et anomalies d’inhibition du réflexe vestibulo-oculaire par la fixation oculaire
v  Possibilité d’évol en 2 tps avec cstitution secondaire d’un hématome cérébelleux (troubles de la conscience)
      Branches de l’artère vertébrale -> Sd de WallenbergQ (thrombose de l’A de la fossette latérale du bulbeQ)
GdQ vertigeQ avec aréflexie calorique
v  Du côté de l’aréflexie vestibulaire : Sd cérébelleux, hémianesthésie de la faceQ avec anesthésie cornéenne, paralysie vélo-pharyngo-laryngéeQ homolatQ, sd de Claude Bernard Horner
v  Du côté opposé : hémianesthésie thermoalgésique dissociée
      A. auditive interne
v  Sd vestibulaire harmonieux + cophose
 
Ø Accidents hémorragiques (patients hypertendus)
§  Hématome cérebelleux
§  Hémorragies du TC
 
 
·   Vertige itératif ou récurrent
§  Episodes de vertige continu durant 20 min ~ qq heures (sans dépasser 24 h)
§  Périodes « intercritiques » cplètet asympto ou symptomes mineurs (sensation d’instabilité ou vertiges positionnels)
Ø Maladie de MénièreQ++++ (5 % des vertiges)
      Maladie de l’oreille interne, de cause inconnue, d’évolution chronique
v  Liée à un hydrops labyrinthiqueQ+ endolymphatique qui serait provoqué par un défaut de résorption de l’endolymphe au niveau du sac endolymphatique
v  Terrain : Adulte jeune
      Stade de vertiges itératifs
v  Triade symptomatique survenant par crise : +/- Sensation de plénitudeQ de l’oreille, AcouphènesQ++ homolatéraux fluctuants (bourdonnementQ, bruit de la mer ds un coquillage) puis Surdité de perceptionQ++ (endocochléaireQ) unilatéraleQ partielle fluctuante et en qq heures, gdQ vertigeQ de type rotatoireQ avec trbles importants de l’équilibre +/- vomissementsQ
v  Crise s’accompagne de signes neurovégétatifs, Malaise / angoisse possible pdt qq jours
v  Signes négatifs : pas de PCQ, pas de signes neuro excepté nystagmus horizontal rotatoire dt le sens varie au cours de la crise, examen vestibulaire normal entre les crisesQ
      Stade chronique, après plusieurs années d’évolution
v  Diminution des crises vertigineuses -> sensations de bascule, de flottement, accès de pseudo-ébriété
v  Surdité permanente s’aggravant progressivement
v  Acouphènes persistants
v  Test au Glycérol : recherche une amélioration de l’auditon après ingestion d’une substance osmotique => audiogramme avant et après 15 min et 30 min => test + si amélioration de 10 dB sur au moins 3 fréquences audiométriques différentes : objective la notion d’hydrops labyrinthique
      Traitement
v  Repos au lit, Anxiolytiques, Antivertigineux : Tanganil® IV
v  Réduction de l'hydrops : Serc®
v  Traitement de fond : restriction hydrosodée, réduction de l'hydrops, vasodilatateurs
 
Ø AIT vertébrobasillaire
      Durée 2 ~ 15 min, tjs < 24 h
      Vertige tjs associé à signes neuro :
v  Déficit moteur d’un ou plusieurs membres d’intensité variable
v  Déficit sensitif : paresthésies d’une hémiface, d’un membre ou d’un hémicorps
v  Déficit visuel : amputation du chp visuel cplète ou partielle (hémianopsie bilat homonyme)
v  Manifestations fctionelles : diplopie, dysphagie, dysarthrie
 
Ø Neurinome de l’acoustiqueQ
§  Peut simuler au début une maladie de Ménière par compression de l’artère labyrinthique
§  PEA : surdité rétrochocléaire
§  (dans maladie de Ménière -> PEA : surdité endocochléaire)
 
·   Vertige paroxystique positionnel
§  Vertiges très brefs absents lorsque patient est immobile et apparaissant ds certaines positions ou lors de certains mouvements
Ø Vertige paroxystique positionnel bénin : Cause la + fréquente de vertiges (1/3 des cas)
      Clinique
v  Apparition brutale au cours de la nuit ou au lever
v  Vertige violent et bref déclenché par regard en l’air ou décubitus latéral ou en se retournant ds le lit
v  Manœuvre de Hallpike : après un tps de latence de 2 ~ 15 sec, reproduction du vertige + nystagmus rotatoire, se calme en ~20 sec et réapparait lorsque patient revient en position assise avec nystagmus ds le sens inverse
v  Si répétition des manœuvres => vertiges st moins intenses (fatigue)
v  Si réponse à la manœuvre de Hallpike typique : aucun examen complémentaire nécessaire
 
      Etiopathogénie
v  Lésion de l’oreille interne (virus, ischémique, dégénérative, trauma cranien, otite chronique, otospongiose) -> dégénerescence des otolithes =>essaimage => dépôt lithiasique ds canal post -> vertige à chq mvt ds le plan du canal post avec tps de latence corresp à l’inertie de la masse amorphe se déplacant ds le labyrinthe
 
      Evolution
v  Régression spontanée en 1 ~ 3 sem par dispersion et réabsorption de la lithiase au niveau du sac du canal endolymphatique
v  Guérison accélérée par la manœuvre libératoire de Semont : manœuvre inverse de celle provoquant le vertige pr tenter de décoller la cupulo-lithiase de la cupule ou de faire sortir la lithiase du canal semi-circ post
v  Récidives fréquentes
 
Ø Vertiges de position d’origine centrale
      Etio
v  T. du vermis, du plancher du V4
v  compression au niveau de la charnière cervico-occipitale ds certaines positions
      Clinique
v  Manœuvre de Dix et Hallpike : malaise + nystagmus SANS tps de latence, durant plusieurs MINUTES, avec faible vertige concomitant, vomissements en jets…
Ø Vertiges d’origine cervicale
§  Etio : malformations de la charnière cervico-occipitale (impression basillaire) +/- malformation d’Arnold-Chiari
§  Nystagmus provoqué de type vertical inf caractéristique
§  Port prolongé d’une minerve ou des contractures cervicales peuvent aussi donner des sensations vertigineuses
 
·   Situations vertigineuses chroniques
§  Lente dégradation de la fonction vestibulaire svt assoc à dégradation progressive de la fction cochléaire du même coté
§  => Hyporéflexie calorique + surdité de perception
Ø Neurinome de l’acoustique
v  Aréflexie calorique ipsilat fréquente, même au début
v  Mais habituellement : peu de symptomes vestibulaires (car phénomène lent -> compensation centrale) : Troubles de l’équilibre intermittents +tôt que vrais vertiges
Ø Fistules périlymphatiques
§  Après blessure par coton-tige, trauma cranien, accident de plongée
§  => fracture de l’étrier ou rupture de la fenêtre ronde -> Fuite de périlymphe
§  => Surdité de perception fluctuante + manifestations vertigineuses +/- typiques pouvant durer des mois (symptômes svt cfondus avec Sd post-commotionnel)
§  Dc : explo chirurgicale
Ø Fistules labyrinthiques
§  Cholestéatome => Erosion du labyrinthe osseux (canal semi-circulaire latéral notamment)
§  Sensations vertigineuses intermittentes pdt des mois
§  Dc : nystagmus, vertige déclenché par la pression sur le tragus obturant le CAE (signe de la fistule)
Ø Maladies neurologiques
§  Lésions du TC (SEPQ, syringobulbie, T intra-axiales)
§  Compression du TC (lésions vasculaires)…
§  Vertiges rarement isolés -> signes neuro
Ø Causes inconnues
§  Destruction progressive de la fonction cochléo-vestibulaire sans cause retrouvée, y cpris à l’IRM
§  Boucle vasculaire développée à partir de l’A cérébelleuse antéro-inf et située ds le conduit auditif où elle comprimerait le pédicule acoustique
 
·   Situations inclassables
Ø Exploration instrumentale cochléo-vestibulaire
      Surdité de transmission ou mixte au bilan audiométrique
v  Etio : Otospongiose, cholestéatome, dysplasie de l’os temporal (sur maladie de Paget), tumeur de l’os temporal…
v  TDM os temporal avec fenêtre osseuse
      Surdité de perception unilat
v  PEA -> si rétrocochléaire ; IRM + Gado pr rechercher T. de la fosse post et notamment neurinome de l’acoustique
      Signes centraux à la nystagmographie
v  IRM à la recherche d’anomalies de la charnière cervico-occipitale d’origine congénitale, de lésions du TC et cérébelleuses diverses (hémangiomes caverneux, SEP etc…)
 
Ø Affections générales
      Médicaments : décpensation d’un sd vestibulaire auparavant compensé
v  aminosides, aspirine, AINS, diurétiques de l'anse, quinine, Anti-angoreux, barbituriques, antiépileptiques, anti parkinsoniens, tranquilisants
      Hémato
v  Anémie, polyglobulie, Waldenstrom
      Endoc
v  Sd prémenstruel, ménopause, hypothyroïdie
      Insuffisance vertébro-basillaire posturale
      Sénescence
      Vertige « orpheline


  
Vertiges périph 
Vertiges centraux 
Caractéri- 
  
stiques 
·     Lésion de l’oreille interne ou du VIII vestibulaire jusqu’à son entrée dans le tronc cérébral
·     Nystagmus horizonto-rotatoireQ, unidirectionnel, supprimé par la fixation, majoré par la perte des repères visuelsQ, ne changeant pas de sens quel que soit la position du regard et proportionnel à l'intensité du vertige.
·     Syndrome harmonieuxQ : déviation segmentaireQ du même côté que secousse lente du nystagmus
·     Assoc. à signes otologiquesQ et/ou cochléairesQ +/- nauséesQ/vomissementsQ
·     Pronostic svt favorable : compensation vestibulaire centrale -> rééducation ++
·     Lésion des noyaux vestibulaires dans le tronc cérébral (jonction bulbo-protubérantielle) et de leurs connexions centrales, notamment avec le cervelet
·     Nystagmus multidirectionnel, pur, non diminué ou augmenté par la fixation oculaire et indépendant de l'intensité du vertige
·     Syndrome dysharmonieux
·     Association à une atteinte neurologique
 
Crise 
Unique 
  
Vertige continu sans périodes de rémission immobilisant le patient 
  Neuronite ou névrite vestibulaire 7 % : rétrolabyrinthique, virale surtout (oreillons, zona auriculaire)
 
  Origine traumatique (fracture du rocher)
 
  Labyrinthite infectieuse
  Wallenberg (hypoesthésie faciale et cornéenne, sd de Claude Bernard Horner, hémisd cérébel., paralysie unilat du IX et du X et anesthésie thermo-algique de l’hémicorps controlat)
 
  Thrombose de l’A cérébelleuse post et inf
 
  Thrombose isolée de l’A auditive interne
Récurrent 
Episodes de vertige ctinu durant 20 min ~ qq h (sans dépasser 24 h) 
Intervalle cplètet asympto ou symptomes mineurs 
  Maladie de Ménière 8 % : endolabyrinthique
 
  Vertige itératif = vertige ménièriforme
 
  Neurinome du VIII débutant
  AIT
 
  Ins vertébro-basillaire ?
Paroxystique 
Positionnel 
Vertiges très brefs, absents lorsque patient immobile et apparaissant ds certaines positions ou lors de certains mvts 
  Vertige positionnel paroxystique bénin 30 % : endolabyrinthique
 
  Tumeur du vermis, T. du plancher du 4e ventricule
 
  Compress° au niveau de la charnière cervico-occ
Mixte
  Vertiges d'origine cervicale : rarement d'origine vasculaire, liés à des malformations de la charnière cervico-occipitale
Chronique Dégradation de la fonction vestibulaire svt assoc à dégradation progressive de la fction cochléaire homolat 
  Neurinome du VIII : rétrolabyrinthique
 
  Fistules périlymphatiques
 
  Fistules labyrinthiques
  Lésions du TC : SEP (vertiges révélateurs ds 10 à 20 % des cas), syringobulbie, T. intra-axiales)
 
  Compression du TC : tumorale ou vasculaire (hémangiome)
Autres  
(28 %) 
  Ototoxiques : aminosides, aspirine, diurétiques de l'anse, quinine,...
 
 
 
 
 
  Rares : Otospongiose, Paget de l’os temporal, syphilis, hémorragie labyrinthique (poussée hypertensive, coagulopathie), syndrome de Cogan (kératite interstitielle non syphilitique, hypoacousie et vertige)
  Vasculaire : insuffisance vertébro-basilaire de réalité contestée (vertiges brefs, récidivants, favorisés par les mouvements de rotation - extension de la tête associés à des signes neurologiques alternant de côté)
 
  Iatrogène : médicaments d’action centrale (barbituriques, phénothiazines, hydantoïnes, carbamazépine, certains antihistaminiques,...)
 
  Intoxication au CO
 


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MessagePosté le: Mar 23 Mar - 21:23 (2010)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Mer 24 Mar - 20:38 (2010)    Sujet du message: [TOPO] :VERTIGE. Répondre en citant

Formidable travail s.k

Bravoo chat  pompo*-/
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MessagePosté le: Ven 26 Mar - 19:44 (2010)    Sujet du message: [TOPO] :VERTIGE. Répondre en citant

merci doc allah yjazik

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MessagePosté le: Mer 27 Oct - 19:56 (2010)    Sujet du message: [TOPO] :VERTIGE. Répondre en citant

chat livre/*-  c'est bien  Dr  S.k  rbi ywafkek
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