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OBJECTIFS DE STAGE

 
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s.k
Inesmiste Légendaire
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MessagePosté le: Mar 21 Déc - 15:32 (2010)    Sujet du message: OBJECTIFS DE STAGE Répondre en citant


OBJECTIFS DE STAGE 
 
Service d’Hématologie Clinique 
 
et de Thérapie Cellulaire 
 


Etre externe dans un service hospitalier fait de vous un médecin participant aux soins du malade. Cela sous-entend, comme tout membre d'une l'équipe médicale des devoirs envers les patients 
 


 
 
1 – Précautions d'hygiène :Dans le service d'Hématologie où bon nombre de patients sont immuno-déprimés, il est très important que vous évitiez tout contact contaminant avec les patients :
- Si vous êtes porteur d'une infection : portez un masque
- Dans tous les cas, lavez-vous les mains entre chaque malade soit à l'eau et au savon, soit avec un flacon de Stérilium que la Surveillante vous fournira dès votre arrivée dans le service et que vous devez laisser dans la poche de votre blouse.
- Evitez les chaussures pouvant apporter de la terre sous les semelles dans le secteur stérile: Portez des chaussures dédiées ou des surchaussures.. . Il faut éviter que les spores d'aspergillus apportées par la terre de vos chaussures se dispersent dans l'air et risquent d'entraîner des aspergilloses pulmonaires gravissimes chez les patients immuno-déprimés.

2 – Respect de l'intimité des patients :
- Lorsque vous rentrez dans la chambre d'un patient hospitalisé, ayez la courtoisie de vérifier que vous ne le dérangez pas, éventuellement revenez à un autre moment (s'il est au milieu de sa toilette ou autre activité gênante pour le malade).
- N'examinez pas les patients porte ouverte. N'oubliez pas de leur dire "bonjour" et "au revoir" et évitez de parler entre vous du patient sans lui adresser la parole... Mais c'est bien sûr évident !



3 – Respect du secret professionnel :
Vous ne devez ni confirmer ni infirmer la présence d'un patient dans le service d'Hématologie auprès de vos amis ou proches qui pourraient connaître ce patient, et encore moins donner des informations sur le diagnostic. Vous commencez votre pratique professionnelle et pourriez en toute bonne fois faire une rupture du secret médical



Le métier de médecin fait appel :
• à un raisonnement scientifique rigoureux à partir de connaissances acquises pour porter, de façon pertinente, un diagnostic en présence de symptomes présentés par le patient,
• à un savoir-faire pour communiquer avec le patient. Il s’agit d’une composante « artisanale » de notre métier dont l’apprentissage se fait par compagnonage. Cet apprentissage est indispensable à acquerir et ne peut se faire que par l’observation des plus anciens.



 
 
LISTE des OBJECTIFS du STAGE 
 


 
 
I-1) Objectif de savoir être 
 
I-2) Objectif de savoir faire clinique 
 
I-3) Objectif de savoir interpréterI-4) Objectif de savoir faire une transfusionI-5) Objectif d’économie de santé

1-OBJECTIF DE SAVOIR ETRE
I-1-a) Apprentissage de la relation médecin/malade
Au moment d’une information importante :


1) Savoir positionner la relation médecin malade dans la symétrie
♦ savoir s’asseoir quand le malade est assis,
♦ savoir asseoir le malade à la fin de l’examen ou lui relever la tête du lit
♦ savoir, en consultation, attendre que le malade soit réhabillé pour donner des informations,
♦ savoir respecter le moment souhaité par le malade, en dehors du contexte d’urgence, pour qu’il puisse se préparer, poser ses questions et se faire accompagner par son aidant.


2) Savoir consacrer du temps à l’information du patient :
♦ à l’information du malade et plus l’annonce sera difficile (rechute, passage en soins palliatifs), plus le temps à dégager pour cette annonce doit être important.
♦ savoir différer une annonce pour lui consacrer du temps,
♦ savoir respecter les mécanismes de défense du patient


3) Savoir annoncer une maladie grave
♦ savoir interroger le malade pour évaluer son niveau de connaissance sur la maladie et le fonctionnement de son corps,
♦ savoir interroger le patient pour évaluer le niveau de compréhension des mécanismes physiologiques simples du corps,
♦ savoir annoncer progressivement une mauvaise nouvelle en respectant les silences,
♦ savoir repérer les éléments angoissants ou incompris au fur et à mesure de l’annonce pour les reformuler immédiatement,
♦ savoir être attentif aux signes d’expression non verbale du patient
♦ savoir ne pas minimiser un diagnostic grave, et éviter « les petites chimiothérapies », les « petits séjours à l’hôpital »,
♦ savoir répondre aux questions du malade avec franchise,
♦ savoir répondre « je ne sais pas, il me manque encore des éléments » lorsque la réponse est aléatoire.
♦ savoir se retenir de rassurer excessivement le patient lorsque cela est inapproprié,
♦ savoir faire comprendre au patient que vous serez là pour l’aider quelque soit l’évolution,
♦ savoir lui redire que toute décision ne sera prise qu’ avec son accord et lui assurer une information régulière.


4) Savoir diagnostiquer une relation pathologique
♦ savoir reconnaître le déni et faire reformuler au patient en corrigeant l’information, en présence d’un tiers et si possible d’un prôche aidant.
♦ savoir reconnaître une dépression derrière un mutisme ou une akinésie,
♦ comprendre l’agressivité du patient en n’y répondant pas mais en sachant lui formuler que vous avez compris qu’il se sentait agressé par sa maladie et savoir vous repositionner comme un aidantdu patient contre son agresseur = la maladie


5) Savoir se protéger pour éviter le surinvestissement
- Savoir repositionner la relation dans un travail d’équipe,
- Savoir garder une fonction de soignant et non de famille ou d’ami
II-1-b) « Les consultations d’annonce »
􀂾 savoir que dans la relation médecin-malade la consultation d’annonce est primordiale,
􀂾 savoir faire comprendre au patient les moments d’évaluation et les moments de routine
􀂾 savoir prendre le temps de l’information =
* au diagnostic initial,
* à l’évaluation intermédiaire
* à la fin du schéma thérapeutique en expliquant la nécessité de la surveillance, les risques de rechute, les signes d’alerte, les effets secondaires tardifs,
􀂾 savoir expliquer une rechute sans fermer les portes de l’espoir de guerison ou nier la gravité de la rechute,
􀂾 savoir discuter l’arrêt des traitements curatifs et faire plusieurs discussions bénéfices/risques au cours de la maladie avancée,
􀂾 savoir faire comprendre au patient qu’il y a des soins de confort après l’arrêt des soins curatifs,
􀂾 savoir faire comprendre au patient et à sa famille, le passage des soins palliatifs aux « derniers moments de vie »


II-1-c) Les soins palliatifs
􀂾 savoir identifier les besoins d’un malade en soins palliatifs en assistant à un soin infirmier, à une toilette avec les aides soignants,
􀂾 savoir prescrire les soins de confort,
􀂾 savoir observer la psychologue dans son accompagnement des patients en fin de vie,
􀂾 comprendre l’importance de l’accompagnement social du malade et de sa famille,
􀂾 savoir informer la famille,
􀂾 savoir inclure la famille, les autes soignants et les bénévoles dans la relation médecin-malade,


II-1-c) Savoir évaluer la douleur
􀂾 savoir utiliser la règle analogique de la douleur,
􀂾 savoir répéter l’évaluation,
􀂾 savoir repérer la douleur non exprimée verbalement,
􀂾 savoir repérer la douleur exprimée corporellement (façon de s’asseoir sur un lit, de marcher, regarder faciès et corps)


II-1-d) Le travail en équipe
􀂾 comprendre l’importance du travail en équipe et savoir respecter une prescription des besoins du malade,
􀂾 savoir participer à la discussion bénéfice/risque pour tout acte thérapeutique,
􀂾 savoir repérer les situations d’acharnement thérapeutique ou d’abandon,
􀂾 savoir comprendre la nécessité de l’éthique dans la décision médicale.


2- OBJECTIFS DE SAVOIR FAIRE CLINIQUE


=> Objectifs obligatoires


1 - palpation des adénopathies dans :
* les chaînes axillaires
* les chaînes inguinales, rétrocrurales, triangle de scarpa


2 - palpation d'une splénomégalie
* en décubitus dorsal
* en décubitus latéral gauche et reconnaissance de plusieurs variétés de splénomégalie.


3 - les manifestations cutanées hémorragiques
savoir reconnaitre et les classer en :
* anomalies de l'hémostase primaire :
= purpura cutanéomuqueux
* anomalies de la coagulation :
= ecchymoses
= hématomes
* anomalies de la fibrinolyse :
= saignements secondaires aux points de piqure.
* recherche des manifestations hémorragiques muqueuses
= oro-pharynx
= fond de l'oeil


4 - savoir examiner la cavité buccale en hématologie:
* apprécier les organes lymphoïdes
= anneau de Waldeyer
* recherche de manifestations spécifiques myéloides
= gingivite hypertrophique
* recherche de manifestations infectieuses
= état dentaire
= mycose jugale
= herpés palatin et labial



=> Objectifs facultatifs
* reconnaissance des manifestations cutanées des lymphopathies
* reconnaissance des atteintes testiculaires
* méningites leucémiques, signe du mentonnier, diplégie faciale
* zona
* mycoses orificielles buccales et péri-anales
* lésions herpétiques
* staphylococcie cutanée



3 - OBJECTIFS DE SAVOIR INTERPRETER
=> Objectifs obligatoires


♣ Une numération
* une anémie
= analyse des caractéres et interprétation des données du coulter
= hierarchiser la demande des examens biologiques utiles pour étayer le diagnostic étiologique
* une polyglobulie
= critéres diagnostics du PVSG
* une hyperleucocytose et/ou une neutropénie
= analyse des caractéres et interprétation des données du coulter
= hierarchiser les différents examens biologiques à
demander pour étayer le diagnostic étiologique
* Interprétation du chiffre de plaquettes
= diagramme sur la conduite à tenir.


♣ Un myélogramme
* Savoir reconnaître
= la richesse du myélogramme,
= le caractère équilibré ou non des différentes lignées sanguines.
= les blocages de maturation.
* Savoir analyser et interpréter simplement un myélogramme.


♣ Une biopsie ostéo-médullaire
* intérêt de cet examen par rapport au myélogramme
* interprétation
= de la représentation des zones hématopoïetiques
par rapport aux zones graisseuses
= de la fibrose médullaire


♣ Une électrophorése des protides sanguins et urinaires
* Savoir reconnaitre
= une hypogammaglobulinémie
= une hypergammaglobulinémie polyclonale
= une hypergammaglobulinémie oligoclonale
= un pic monoclonal
* Savoir prescrire les principaux examens nécessaires
et suffisants au diagnostic devant ces différents profils


♣ Une VS accélérée
* savoir raisonner sur les différentes étiologies
= globulaires
= plasmatiques


♣ Bilan d'hémostase
* Le temps de saignement
= savoir faire par la technique de Duke
= savoir interpréter un allongement du TS
* la coagulation : savoir interpréter
= un allongement du taux de prothrombine
= un allongement du temps de cephaline activée
= savoir reconnaître un anticoagulant circulant
* la fibrinolyse
= savoir reconnaitre un syndrome de défibrination
= savoir différentier une CIVD d'une Fibrinolyse primitive


♣ Imagerie médicale
* radiographie du thorax
= savoir reconnaître les critères de qualité d’une radiographie de face
= savoir reconnaître des adénopathies médiastinales
* Scanner thoracique
= savoir reconnaître les principaux organes thoraciques
= les différentes chaînes ganglionnaires médiastinales
= les lésions infectieuses parenchymateuses :
- aspergillose typique pulmonaire,
- pneumocystis carinii
* Scanner abdominal


= Reconnaître un syndrome tumoral hématopoïétique
- hépatosplénomégalie,
- adénopathies rétropéritonéales
- adénopathies mésentériques
* Interprétation des radiographies osseuses
= savoir reconnaître des lésions myélomateuses lacunaires.
* IRM
= savoir reconnaître les atteintes vertébrales, épidurales
= savoir rechercher les compressions médullaires
=> Objectifs facultatifs
* Notions de cytogénétique


Comprendre son intérêt en hématologie
= dans le diagnostic :
􀁹 dans les LMC ou LAL t(9 ; 22),
􀁹 dans les lymphome folliculaire t(14 ; 18),
􀁹 dans les LAP t(15 ; 17)
= dans le pronostic: les translocations dans les leucémies aigues
= indication de greffe de moelle
* Notions de culture de moelle
Savoir qu'elles sont ces indications ?
* Interprétation des immunomarquages dans :
= les populations lymphocytaires, des LLC B CD5+, CD23+,
= le diagnostic par immunomarquage des cellules du sang permettant de remplacer le myélogramme
* Groupage HLA :
= interpréter une étude génétique familiale


4 - OBJECTIF DE SAVOIR FAIRE
=> Objectif obligatoire
Savoir transfuser un malade
* savoir rédiger une ordonnance de transfusion érythrocytaire ou plaquettaire (la prescription médicale : responsabilité juridique)
* savoir effectuer toutes les étapes de précaution pour éviter une erreur transfusionnelle
* savoir poser les indications des différents dérivés du sang
* savoir effectuer une détermination ABO malade et poche au lit du malade.
* savoir interpréter un phénotype rhésus Kell et trouver les anticorps possible.


5 - OBJECTIF D’ECONOMIE DE SANTE
- Savoir réfléchir sur la prescription d’un examen
complémentaire ou d’un traitement
=> quels sont les objectifs de la prescription ?
=> quelle attitude pratique en tirer ?
=> quel bénéfice pour le malade ?
=> à quel coût ?



BILAN PERSONNEL de l’EXTERNE 
 


 
 
A - GESTES PRATIQUES 
 
1. ACTIVITES PRATIQUES PERSONNELLES 
 
Acquis
Oui
Non
+/-


- Palpation d’adénopathies
- Palpation d’une splénomégalie
- Interprétation de radio du thorax
- Interprétation de scanner thoracique
- Interprétation de scanner abdominal - Mesure saturation artérielle en O2 à l’oxymètretranscutané
- Ponction pleurale
- Ponction lombaire
- Pose d’une sonde d’O2 nasopharyngée
- Pose d’une sonde gastrique
- Mesure du temps de saignement
- Fond de l’oeil
- Test de comatibilité prétransfusionnel
- Transport de malades (scanner, etc...)
- Analyse d’une NFS,
- Analyse d’un myélogramme,
- Analyse de l’hémostase
- Electrophorèse des protides
- Autres
2. REALISATION OU ASSISTANCE A DES ACTES MEDICAUX  


Oui
Non

- Pose d’un KT tunnelisé
- Pose d’un site implantable
- Pose d’une chimiothérapie intrathécale
- Pose d’une transfusion sanguine
- Test de comptabilité au lit du malade
- Lecture du phénotype
- Myélogramme
- Biopsie ostéo-médullaire
- Prélèvement de moelle
- Autogreffe
- Réinjection
- Cytaphérèse
- Consultation
- Annonce d’une hémopathie.
- Autres



A : Memento des principaux E. C.
1 - NFS
2 - Myélogramme
3 - BOM
4 - Schéma de la coagulation
5 - Protides et électrophorèse
6 - Données biologiques courantes en hématologie
B : Classification des hémopathies
1 - LA
2 - Myélodysplasie
3 - Myélome multiple
4 - Hodgkin
5 - Lymphome
6 - Lymphome Ann Arbor
7 - LLC
8 - Aplasie médullaire
9 – Critères des polyglobulies (PVSG)
C : Memento divers
1 - Les phénotypes lymphocytaire T, B
2 - EBV
3 -Toxicités : grade OMS
4 - Evaluation performans status : Karnosky
5 - Evaluation performans status :ECOG
 MYELOGRAMME
Technique :
* ponction sternale ou iliaque
* aiguille dans la médullaire
* aspiration sur lame et coloration
Interprétation :
1) Richesse médullaire : +/++/++
MO pauvre
- par dilution (thrombopénique)
- par myélofibrose
2) Répartition des différents compartiments
Lignée érythroblastique 1/3
Lignée myéloblastique 2/3
Lignée mégacaryoblastique +++
Autres lignées 10-25 %
- lymphocytes 5-30 %
- plasmocytes 1-5 %
- monocytes <5 %
3) Répartition au sein des compartiments
- maturation régulière
- rapport cellules jeunes/mures
* MB + PMC < MMC + PN
* mega hyalins < mega granuleux
4) Etude morphologique
- Dyshématopoïèse
- mégaloblastose
- anomalies morphologiques
* plasmocytes flammés,
* corps Auer

BIOPSIE OSTEOMEDULLAIRE
Technique
* biopsie illiaque transfixiante
* trocart traverse l’os
* extraction de 1x0,5 cm de tissu osseux
* décalcification puis coupe et coloration
Interprétation
* architecture de la trame :
=> fibrose
* richesse du tissu hématopoîétique
- fonction du tissu graisseux
- désertification avec l’âge
- espaces médullaires de taille >
* envahissement par des cellules



CLASSIFICATION FAB DES LEUCEMIES AIGUES
1) Myéloblastiques (LAM)
* M1 : myéloblastique sans maturation.
* M2 : myéloblastique avec maturation.
* M3 : promyélocytique ou hypergranuleuse
* M4 : myélomonocytique.
* M5 : monocytique.
* M6 : érythroleucémie.
* M7 : mégacaryoblastique.
2) Lymphoblastiques (LAL)
* L1: petits lymphoblastes monomorphes.
* L2 : petits et grands lymphoblastes
hétérogènes.
* L3 : Burkitt Like.



ECHELLE DE KARNOFSKY
100 % Normal, pas d’évidence de la maladie
90 % Activité normale, signes ou symptômes mineurs de la maladie
80 % Activité normale avec effort.
70 % Incapable de travailler, mais capable de se débrouiller pour ses
besoins personnels.
60 % Nécessite une assistance occasionnelle,mais se débrouille pour la majorité de ses besoins.
50 % Nécessite une assistance médicale fréquente et des soins
spéciaux.
30 % Malade, hospitalisation nécessaire bien que la mort ne soit pas
imminente.
20 % Très malade, hospitalisation nécessaire, thérapeutique et support actif nécessaires.
10 % Moribond, la maladie progresse rapidement.
0 % Mort




PERFORMANCE STATUS (ECOG SCALE)
Grade


0
Identique à son état antérieur, complètement actif, capable de performances actives
1
Restriction des ativités physiques intenses mais ambulatoire et capable de faire un travail léger ou sédentaire
2
Ambulatoire et capable de s’occuper de lui-même mais incapable d’un travail debout ou assis > 50 % des heures éveillées.
3
Capable de faire seulement une légère toilette, confiné au lit ou à la chaise > 50 % du temps éveillé
4
Complètement invalide. Ne peut faire sa toilette. Complètement confiné au lit ou à la chaise





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MessagePosté le: Mar 21 Déc - 15:32 (2010)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Mar 21 Déc - 23:57 (2010)    Sujet du message: OBJECTIFS DE STAGE Répondre en citant

Wow tout ça  euh? et dans nos hôpitaux ? aha, I don't think so  ....
Mais, c'est très intéressant , et ça ,on doit l'avouer ,  je souhaite à tous le bon courage

et biensure , mercii s.k pour le précieux  partage
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MessagePosté le: Mer 22 Déc - 15:22 (2010)    Sujet du message: OBJECTIFS DE STAGE Répondre en citant

ben c'est vraiment important ce que tas posté s.k ,ça permet aux externes de fixer leurs objectifs et savoir ce qu'ils doivent apprendre au service d'hematologie ,pas tous ce qui est ecrit biensure(je parle des examens complementaire qui ne sont pas pratiqué tous les jours ) mais d'aprés ce que j'ai vu on pourra apprendre beaucoup dans le serviced' hematologie et tu peux assister ou aider dans plusieurs choses..
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MessagePosté le: Jeu 23 Déc - 18:41 (2010)    Sujet du message: OBJECTIFS DE STAGE Répondre en citant

ah oki radia ^^
merci pour l'ajout
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MessagePosté le: Aujourd’hui à 10:49 (2016)    Sujet du message: OBJECTIFS DE STAGE

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