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COMMENT ECONOMISER SES NEURONES

 
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s.k
Inesmiste Légendaire
Inesmiste Légendaire

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MessagePosté le: Dim 5 Sep - 23:57 (2010)    Sujet du message: COMMENT ECONOMISER SES NEURONES Répondre en citant

METHODOLOGIE AUX ECN (epreuves classantes nationales)

OU COMMENT ECONOMISER SES NEURONES


EN GAGNANT DES POINTS

    

Vous allez trouver une liste de trucs et astuces qui servent à larédaction des dossiers ou à être systématique dans vos réponses.

 Alors:
- La façon de les restituer
- Le temps mis pour les restituer (la plupart de ceux qui ont échoué savaient répondre aux questions qu'ils n'ont pas eu le temps de rédiger !!!)

De plus, vous vous apercevrez, au fur et à mesure de votre apprentissage que certaines
démarches se répètent. Or, selon les polys, les auteurs les auront présenté de manière
différente +++. Un bon apprentissage reposant entre autres sur une répétition à l’identique,
l’un des principaux efforts à fournir est d’être intellectuellement « paresseux ». Donc,
gardez toujours le même plan pour apprendre vos diagnostics, vos médicaments, vos
traitements de chirurgie et de psy…

Cela s’appelle « l’économie du neurone » : vos grilles d’apprentissage / de réponse sont
déjà prêtes, il ne vous reste qu’à les remplir (quelquefois par la simple logique)…ce qui
réduit considérablement la quantité de cours à connaître par coeur !!

• Dans un 1er temps
  : il faut commencer par retenir ces tiroirs afin de
savoir tout ce qui existe.

• Dans un 2ème temps 
: il faut apprendre à les appliquer à chaque
spécialité (ex : importance de caser ECG ou ECHO CARDIAQUE dans un dossier
de cardio…ou ANTIBIOTHERAPIE en infectieux…au hasard)

• Enfin ,
dans un dernier temps  : vous discuterez dans votre tête
chaque item dudit tiroir pour voir s’il a bien sa place dans la copie et dans votre
démarche (euh…non, le Pet-Scan en urgence pour ce gamin de 7 ans…non…oui, je
sais qu'il a mal au ventre, mais…comment te dire ça poliment…?
).
Cela rejoint en fait une bonne pratique clinique : dans un 1er temps, vous apprenez en stage
tout ce qu’il est possible de rechercher et de faire, puis au fur et à mesure de votre
expérience, selon le contexte, vous apprenez à hiérarchiser.

Un message important
: les moyens mnémotechniques vous sont donnés ici a titre
indicatif. Les meilleurs moyens mnémos…sont ceux que vous vous créez !!

Un autre message important : , un moyen d’être systématique pour
diagnostic, justification et traitement !!! Vous ne mettrez que quelques semaines à les
faire devenir sous-corticaux. DITES VOUS BIEN QUE FAIRE CET EFFORT C’EST
PERDRE QUELQUES JOURS POUR GAGNER DE NOMBREUX MOIS !!!


DIAGNOSTICS AUX ECN : « L’ASPECT » (mnémotechnique)
Lorsque l’on vous demande un diagnostic, il faut qu’il soit précis et complet. Il s’agit de
n’oublier aucun point qui pourrait influencer la prise en charge.
• Donner le diagnostic puis

Localisation (quel oeil ? quel côté ? quelle valve cardiaque ? quel territoire cérébral ?)

Aigu, subaigu ou chronique (critères à connaître : insuffisance rénale, endocardite,…)

Sévérité (critères de gravité à connaître : pneumonie, asthme, hépatite aigue)

Poussée (en cas de maladie chronique…penser au facteur déclenchant +++)

Etiologie probable (vasculaire, infectieuse…penser au germe)

Complications (choc septique si infection, OAP si FA ou RM) et Comorbidités

Terrain (attention à l’alcoolique et son DT, au potentiel VIH+, au patient
polyvasculaire…)

Comme nous l’avons dit, il faut se demander à chaque ligne si l’item a lieu d’être cité.
Exemple :

 Endocardite (diag) tricuspide (L) aiguë (A) probablement à staphylocoque doré
(E) compliquée d’embols septiques (C) chez un toxicomane de 35- ans HIV+ (T).


On remarque que S et P n’ont pas lieu d’être ici mais que chaque terme, y compris le terrain
+++ (trop souvent oublié) influencent la prise en charge (toxicomane HIV = prévention du sd
de sevrage + lymphocytes/charge virale +/- prévention de la pneumocystose et de la toxo,…)
Appliquez systématiquement cette méthode, dans vos dossiers ou à l’hôpital : vous serez
surpris de voir comme le raisonnement est facilité
! ! !



TRAITEMENTS AUX ECN


Certes, le temps des cases fleuves où il fallait tout caser, de la posologie des antibiotiques à la
marque de la vaseline utilisée pour le TR, est passé (heureusement +++). Cependant, le
système actuel de notation à la grille (qui, hélas, n’a pas changé) fait que l’on ne sait jamais ce
qui va être coté.

Schématiquement,
il faut retenir que si la question est ‘quel est votre traitement ?’, seuls les
grand principes seront le plus souvent cotés. Apprenez donc à dichotomiser (avant de
mettre : appendicectomie, pensez à mettre traitement chirurgical)
En infectieux : antibiothérapie et traitement de la porte d’entrée
En réanimation : hospitalisation, scope, expansion volémique
Dossiers d’escarres : prévention, nursing, nutrition, hydratation

Sachez donc sélectionner l’essentiel avant de rajouter le superflu car le gros problème qui
risque de se poser est celui du manque de temps et du manque de place sur la feuille (et c’est
du vécu !)

Le moyen mnémotechnique est long, donc apprenez-le (ou fabriquez-vous le vôtre) le plus tôt
possible
: « HOSPITAL URGENT STOP »
Hospitalisation (ou non), dans quel service ? En urgence ? Gestes pré-hospitaliers ?
Oxygène et mesures respiratoires : sat, GDS, kiné respiratoire, intubation ,trachéo.
SAT-VAT +++ et autres vaccins à jour, prophylaxie anti-infectieuse.
Porte d’entrée / facteur déclenchant à rechercher et traiter
Insuffisances graves à rechercher (ECG, scope, sat, GDS, bilan hépatique, urée-créat)
Tuyaux à poser (VVP, VVC, sonde naso-gastrique, sonde urinaire)
Arrêt des toxiques (médicaments, tabac, alcool, drogues) et prévention du sevrage ++
Lovenox® et prévention des complications de décubitus
Ulcère de stress (Mopral®) et aspect psychologique (psychothérapie, anxiolytique)
Réanimation : remplissage et rééquilibration hydro-éléctrolytique.
Glace sur le ventre et antalgiques ++++
Etiologie : à rechercher et traiter
Nutrition et nursing
Traitement symptomatique (prurit = antiprurit, anxiété = anxiolytique..ok ?)
Surveillance (clin.et paraclin. de l’efficacité, de la tolérance et des complications)
Travail : certificat, arrêt, adaptation du poste (ergothérapie)
Ordonnance de sortie
Parce qu’on les oublie encore plus souvent : les 5P
1°) Pognon : prise en charge à 100%
2°) Public : déclaration obligatoire et autres mesures de santé pub
3°) Partenaire à traiter et sujets contacts, soutien à la famille en psy
4°) Post-trauma : rééducation, kinésithérapie
5°) Pédagogie : éducation et information du patient +++


JUSTIFICATION DE DIAGNOSTIC
: « TA FAC PD (vieux classique…) »
Lorsqu’on vous demande de justifier votre (ou vos) hypothèse(s) diagnostique(s) et seulement
lorsqu’on vous le demande, il ne faut oublier aucun argument. Donc
:

Terrain : homme/femme – âge – profession – personnalité….

Antécédents / tares : maladies aiguës passées ou chroniques présentes / familiaux /
gynéco-obstétricaux+++.

Fréquence : puisque vous l’oubliez tout le temps !!!

Anamnèse : histoire de la maladie et signes fonctionnels et généraux.

Clinique : signes de l’examen physique – à regrouper en syndromes si possible.

Paraclinique : biologie – imagerie – ponctions – anapath

Différentiel : les signes négatifs – nécessite un peu de maîtrise
 (ex : enfaveur d’une SEP : pas de signes périphériques,
        en faveur d’un diabète type 2 : pas decétose)


Exemple
: ce bébé a une bronchiolite non compliquée à VRS car il a 4 mois, gardé en crêche
(T), sans antécédent(A), par argument de fréquence(F) devant une dyspnée expiratoire,
présentant un syndrome infectieux modéré depuis 2 jours (A), avec une détresse respiratoire
(C) et une CRP et un thorax normaux (D).

ETIOLOGIES DES TROUBLES NEUROLOGIQUES : « C VITE DIT »

Ce paragraphe est justifié car des manifestations neurologiques peuvent être vues dans
beaucoup de pathologies endocriniennes et métaboliques. Encore une fois, ce tiroir est très
vague et doit être appliqué selon le tableau syndromique et topographique (bases du
raisonnement en neurologie ! !)

Cogné la tête : HSD, HED (TDM-IRM)

Vasculaire (bilan vasculaire, TDM-IRM) : AIT, AVC, lacunes, hémorragie méningée

Infection (bilan infectieux, TDM-IRM, PL) :
- Méningite, encéphalite
- Abcès, anévrysmes mycotiques

- Embols septiques cérébraux, paludisme grave
- Zona, HIV +++

Tumeur (TDM-IRM +/- recherche d’un primitif) : primitive ou métastase

Endocrino-métabo : ça nous intéresse, d’où un autre moyen mnémo « DINERAS »
- Diabète et complications (neuropathie périph., complications métaboliques)
- Insuffisances rénales, hépatiques et respiratoires graves (encéphalopathies
hépatique, urémique et hypercapnique ou carbonarcose)
- Nutrition : carences (B12, folates)
- Endocrinopathies : dysthyroïdies, syndrome de Cushing
- Rein et ions : dysnatrémies +++, hypercalcémie +++
- Amylose (neuropathies périphériques)
- Sucre : l’hypoglycémie +++ (tout trouble neurologique aigu doit faire suspecter
une hypoglycémie et mener a la réalisation d’un dextro ou, faute de mieux, a un
resucrage)

Dégénératif
Inflammatoire (bilan inflammatoire et immunologique)
- Atteinte neurologique des vascularites et connectivites
- SEP +++
- Guillain-Barré

Toxiques (interrogatoire, dosage de tous les toxiques : se méfier de la polyintox +++)
- Médicaments
- Alcool et son sevrage, drogues et leur sevrage
- Intox au CO +++

- Autres (thallium , arsenic, …)

PRINCIPES D’EDUCATION AUX ECN


La plupart des maladies chroniques sont majoritairement traitées par le patient lui-même. Ces
prescriptions s’accompagnent de règles bien précises dont la plupart sont à respecter par le
patient : c’est avant tout le patient qui traite sa maladie. Ceci s’applique bien entendu à
d’autres maladies chroniques (AVK au long cours ou épilepsie).
Que pensez-vous du moyen mnémotechnique « EDUCAIS » ?
Education du patient +++

Diététique (régime diabétique, normosodé si ISC, hypoprotidique si IRC) et règles
d'hygiène de vie (tabac, activité physique, infections urinaire

Urgence : enseigner les circonstances et signes de décompensations ainsi que les
gestes de 1ère urgence au patient et à son entourage (seringue d’hydrocortisone au
frigo pour l’ISC, de glucagon pour les diabétiques).

Carte (hypothyroïdien, addisonnien, diabétique) et associations de malade

A VIE,
LE TRAITEMENT +++

Insulinothérapie et autres traitements substitutifs (maniement et prescription).

Surveillance (dont le carnet !!)
Ce moyen doit être intégré à « HOSPITAL URGENT STOP »

EXAMENS COMPLEMENTAIRES AUX ECN

Désormais, et parce que la question figure explicitement au programme, vous ne devrez plus
balancer vos bilans sans les justifier. D'ailleurs, à l'hôpital, n'hésitez pas à titiller vos chefs en
leur demandant de justifier leurs décisions (et ne vous contentez pas de l'éternel "c'est pour
documenter le diagnostic" ou "en cas de procès, tu comprends"…la sécu ne leur dira pas
merci !!).

APPORT D’UN EXAMEN COMPLEMENTAIRE

1. Diagnostic : positif, différentiel, étiologique
2. Bilan d’extension
3. Recherche de signes de gravité
4. Recherche de complications et de comorbidités (terrain d'auto-immunité, alcoolisme)
5. Etablissement du pronostic
6. Bilan pré-thérapeutique
7. Thérapeutique (bronchoscopie dans le corps étranger de l’enfant ou lavement dans
l’invagination intestinale aigue).
8. Surveillance

Cet apport reste valable lorsqu’on vous demande de compléter votre interrogatoire ou votre
examen clinique et ce que vous y recherchez.

QUESTIONS A SE POSER SYSTEMATIQUEMENT DANS VOS DOSSIERS

1. CET EXAMEN EST-IL VRAIMENT INDIQUE ?

2.
EXISTE-T-IL UNE CONTRE-INDICATION ?

3
. DANS QUELLES CONDITIONS DOIT-IL ETRE REALISE ? (en urgence, après
préparation, quelle partie du cycle ? Précisez-le +++)

4.
SA NORMALITE EXCLUT-ELLE LE DIAGNOSTIC ?


APPRENDRE UN MEDICAMENT
Les médicaments qui figurent au programme de l’internat doivent tous être appris selon le
même plan (ce qui favorise, encore une fois, l’ « économie de neurone ».

1. INDICATIONS PRINCIPALES

2. CONTRE-INDICATIONS

3. EFFETS SECONDAIRES PRINCIPAUX : vous y trouverez TOUJOURS :
allergie, réactions cutanées, hépatiques et hématologiques. Donc, n’apprenez ces
items qu’une seule fois (sauf si c’est vraiment le point-clé comme foie et
paracétamol ou Bactrim et peau
) et, pour chaque médicament, ne retenez que les
principaux effets (hypoglycémie des sulfamides, constipation de la morphine,…).

4. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : apprenez-les par mécanisme
(induction enzymatique, défixation protéique, compétition sur l’albumine,
malabsorption
,…) et ne retenez que les principaux encore commercialisés +++.

5. SIGNES DE SURDOSAGE

6. CONDUITE PRATIQUE DE LA 1ère PRESCRIPTION (qui résume les 5
premiers points : Bilan préthérapeutique clinique et paraclinique recherchant
critères d’indication, contre-indications, bilan initial des effets secondaires).

7. CONDUITE PRATIQUE DE LA SURVEILLANCE DE L’EFFICACITE ET
DE LA TOLERANCE DU TRAITEMENT


ATTENTION : QUAND UN PATIENT A UN SOUCI DE SANTE, REGARDEZ
D’ABORD ET AVANT TOUT SES MEDICAMENTS ET SES ANCIENS TRAITEMENTS (DONT CHIRURGICAUX). LA IATROGENIE REPRESENTE 15% DES HOSPITALISATIONS EN FRANCE


COMMENTER UN TRAITEMENT


Nous avons remarqué que ce genre de question vous déstabilise souvent car vous n’avez pas
de plan pré-établi. Il suffit de reprendre les 7 points abordés ci-dessus.
 
Exemple
: un patient
de 65 ans atteint d’un cancer du rectum avec métastases osseuses s’automédiquant au
paracétamol avec persistance des douleurs.


1. Est-il indiqué / adapté : oui, en théorie, on commence par un palier I. Toutefois, il
est visiblement inefficace et il est rare que les douleurs métastatiques cèdent
longtemps avec le paracétamol. Il est donc ici inadapté.

2. Est-il contre-indiqué : non. Il n’a pas d’IHC ni d’allergie (a priori).

3. Y a-t-il un risque d’effets secondaires ? Oui, s’il s’automédique, il ne connaît pas
la dose seuil. Ce traitement est donc actuellement dangereux.

4. Y a-t-il un risque d’interactions médicamenteuses ? Pas en pratique.

5. Y a-t il des signes de surdosage ? Non.

6. Le traitement est-il efficace et bien toléré ? Toléré, oui mais inefficace.
En résumé, si nous devions commenter ce traitement, nous dirions qu’il est inadapté,
inefficace et dangereux.


NOUS ALLONS PASSER POUR UN COUPLE DE GATEUX MAIS, ENCORE UNE
FOIS, GARDEZ TOUJOURS LES MEMES PLANS DE REPONSE POUR LES
MEMES QUESTIONS. VOUS SEREZ AINSI SYSTEMATIQUE ET EN APPRENANT
AINSI, VOUS FAVORISEZ L’ECONOMIE DU NEURONE.


LIRE UN ENONCE : QUELQUES REFLEXES Surprised

Dès vos premiers dossiers, vous devez vous habituer à lire l’énoncé, tout l’énoncé
"Ouais genre, on nous l’a jamais dit, ça !!!"…OK…nous n’insisterons donc que sur un seul
point.
Chaque mot doit appeler un réflexe.
Bien sûr, au début, vous ne disposez pas des connaissances nécessaires pour tous les avoir. ce
n’est pas grave : habituez-vous a lire l’énoncé de cette façon le plus tôt possible !!!!!!!!!
Au fur et à mesure que vous lirez l'énoncé, vous écrirez sur votre brouillon lesdits réflexes, à
côté de vos moyens mnémos « diagnostic » et « traitement » et vous disposerez ainsi, avant
même de commencer, de la liste des points que les autres auront loupé : VOUS AUREZ
ETE SYSTEMATIQUE +++


Petit exemple : Laughing
une patiente de 29 ans avec pour seuls antécédents une appendicectomie et
une amygdalectomie dans l’enfance vient vous consulter pour fièvre depuis 3 jours. Elle fume
1 paquet par jour depuis 5 ans, ne boit de l’alcool qu’occasionnellement et prend du Seglor 5
1/j pour des problèmes veineux
.

Avant même de lire les questions, quelques réflexes (encore une fois, à votre niveau c’est
normal de ne pas tous les avoir…nous sommes même sûrs d’en oublier certains)
.

- Une patiente : femme en âge de procréer = enceinte jusqu’à preuve du contraire et
c’est une GEU car nous sommes pessimistes de nature aux ECN.

- Autre réflexe : femme jeune aux
ECN = dossier d’obstétrique, de SEP ou de maladie auto-immune (lupus
champion !!).

- ATCD d’appendicectomie : occlusion sur bride (mais le tableau ne colle pas).

- Fièvre : infection, maladie inflammatoire, cancer – bilan infectieux, inflammatoire,
recherche de néo – hémocs, FDR d’infection, vaccins, partenaires, porte d’entrée.

- Tabac : on l’arrête, on recherche les autres FDR cardio-vasculaires (bilan lipidique,
GAJ) – il est responsable du tableau actuel – elle prend pas la pilule par hasard ?

- Seglor : ah un médicament !! Souvenez-vous : il est peut-être responsable du
tableau actuel. Il faudra penser à l’incriminer, à l’arrêter, à le changer.
Bien sur, une fois que vous avez terminé cette « lecture réflexe », vous ferez comme les
tiroirs : vous discuterez chacune de ces affirmations. 999 fois sur 1000, cela ne vous servira
pas…mais la millième fois…….


QUESTIONS DE GENETIQUE: LES MOTS-CLES
Confused

A. Examen ou test génétique avec CONSENTEMENT et INFORMATION du patient

B. Dresser un ARBRE GENEALOGIQUE à partir du CAS INDEX

C. Recherche des APPARENTES selon la TRANSMISSION (AUTOSOMIQUE dom ou rec, LIEE A l'X)

D. ANNONCE du diagnostic

E. EXPLIQUER / INFORMER sur la maladie (pronostic, suivi, traitements, ASSOCIATIONS)

F. DEPISTER LES CONDUCTEURS / CONDUCTRICES s'il y a lieu

G. Etablir le RISQUE DE RECIDIVE / RECURRENCE / TRANSMISSION s'il y a lieu

H. Proposer un DIAGNOSTIC PRENATAL s'il y a lieu


COMPLICATIONS DE DECUBITUS ET MESURES EN CAS DE COMA OU
D’ALITEMENT PROLONGE
boubou--
Complications de décubitus : « Est-ce qu’on fait des câlins au lit tard ? »
Est-ce : escarres
Qu’on : constipation –fécalome
Fait : phlébite- EP
Dé : désorientation temporo-spatiale (sujet âgé +++)
Cal : hypercalcémie d’immobilisation
In : infections (urinaires +++)
Au : déshydratation – dénutrition
Lit : alitement prolongé = ankylose – grabatisation
Tard : décompensation de tares
On en déduit les mesures à prendre :
Escarres : nursing – hydratation – nutrition – mobilisation – matelas à eau
Constipation : laxatifs – alimentation adaptée – mobilisation
Phlébite – EP : anticoagulation préventive – mobilisation – bas de contention
DTS : stimulation psychologique
Immobilisation prolongée : mobilisation – mise au fauteuil précoce
Infections : asepsie stricte – sois si sonde à demeure +++
Grabatisation – ankylose : lever précoce – kiné/rééducation +++
Tares : traitement des maladies associées



وفقكم الله
    


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MessagePosté le: Dim 5 Sep - 23:57 (2010)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Lun 6 Sep - 01:54 (2010)    Sujet du message: COMMENT ECONOMISER SES NEURONES Répondre en citant

Que dieu te garde s.k
c'est intéressant ^^
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MessagePosté le: Aujourd’hui à 17:15 (2016)    Sujet du message: COMMENT ECONOMISER SES NEURONES

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